4月23日，调查毒烟山西省应急管理厅官网公布《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。报告2023年11月16日6时30分许，还原合并山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，永聚造成26人死亡，煤业38人受伤。死伤事故伤亡调查认定，窒息主因山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是吸入一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、调查毒烟违规敷设吊篮供电线路，报告违规在井口浴室存放矿灯、还原合并氧气自救器、永聚自喷漆等助燃物品，煤业安全管理混乱，死伤事故伤亡吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，窒息主因初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。
本文图片来源：事故调查报告
《调查报告》显示，该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。
《调查报告》披露了详细的事故发生过程。2023年11月16日6时左右，早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井。火灾发生时，联建楼内共有437人，其中一层12人、二层150人、三层109人、四层166人。6时34分许，男浴室清洁工冯某其发现二层大更衣区西北角顶部吊篮有明火，并呼喊着火。综采一队检修班工人高某吉，男浴室清洁工梁某兴、冯某明使用手提式灭火器进行灭火。6时39分50秒，视频监控显示大更衣区西北角有燃烧物从顶部坠落。6时46分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层浴室位置着火，立即使用内线电话联系调度指挥中心。6时48分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。6时54分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，在场部分人员没有第一时间逃生，造成21人死亡。烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生。四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。
《调查报告》披露，事故现场过火面积900m²，其中二层浴室全部烧毁，大更衣区0625号电动吊篮附近区域对应顶部吊篮框架变形严重，地面瓷砖烧毁炸裂；三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。死亡人员分布于二、四层，其中二层21名，四层5名。此次火灾事故造成26人死亡、38人受伤。
据《调查报告》报告，此次事故直接原因为二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。具体的起火原因一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔；二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。此外，大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员伤亡的主要原因。
《调查报告》显示，山西省公安机关已对永聚煤业实际负责人等涉嫌违法犯罪的18名企业人员采取刑事强制措施。山西省纪检监察机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北街道党委政府及能源、住建、消防救援、自然资源、应急管理、矿山监察等部门的42名公职人员进行严肃问责。
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